Приложение N 2. Заявление о выдаче архивной копии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий документов"

                                     В архивный отдел

                                     управления документационной работы

                                     и информационных технологий аппарата

                                       администрации города Орла

                                           (муниципальный архив)

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                       (Ф. И. О. заявителя полностью)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (адрес по прописке, телефон)

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать архивную копию ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать точное название документа,

                   его дату и номер, название организации,

_________________________________________________________________________

создавшей документ, количество экземпляров копий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю письменное  согласие  на обработку  и использование моих персональных

данных (за исключением экстренных случаев), а именно совершение действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных" в отношении моих  персональных  данных. Действие

согласия распространяется на срок  предоставления  муниципальной услуги и

может  быть отозвано  заявителем  в письменной  форме путем направления в

Архив письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.

     Письменное согласие должно включать:

     1) Фамилию, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе;

     2) Наименование (фамилию, имя, отчество)  и адрес должностного лица,

получающего согласие субъекта персональных данных;

     3) Цель обработки персональных данных;

     4) Перечень  персональных  данных,  на  обработку   которых   дается

согласие субъекта персональных данных;

     5) Перечень действий с персональными данными, на  совершение которых

дается письменное согласие, общее описание используемых должностным лицом

способов обработки персональных данных.

Дата Подпись