Приложение 1. Заявление о назначении в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения", в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла"

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по назначению и
выплате гражданам, эвакуированным из зоны
отчуждения и переселенным (переселяемым)
из зоны отселения, единовременного пособия
в связи с переездом на новое место
жительства и компенсации стоимости
проезда, а также расходов по перевозке имущества

                               Заявление

    о назначении ____________________________________________

    в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                        (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

           (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                  (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

           (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ____________________________________________________

     Прошу произвести выплату компенсации:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке  отделом КУ

ОО "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом  КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных  данных в

целях назначения _______________________________________________________.

     Предупрежден (предупреждена)  об  ответственности  за  представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

назначение _______________________. Обязуюсь в десятидневный срок со  дня

наступления соответствующих обстоятельств известить учреждение социальной

защиты  населения  о   наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты ______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                          (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________________

Заявление о назначении __________________________________________________

______принято _____ ____________ 20__ г. _______________________________.

                              (число, месяц, год) (подпись специалиста)

     По всем вопросам, связанным с назначением _______________, Вы можете

обратиться   в   отдел   КУ   ОО "Управление  социальной защиты населения

г. Орла", филиал КУ ОО "Областной  центр социальной защиты  населения" по

_________________________ району либо по телефону ______________________.