Приложение 1. Заявление о назначении дополнительного пособия безработным

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения, опеки и
попечительства Орловской области, государственной
услуги по назначению и выплате дополнительного
пособия гражданам, постоянно проживающим на территории
зоны радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС и зарегистрированным
в установленном порядке в качестве безработных

                           Заявление

   о назначении ____________________________________________

в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

по______________________________________________________________________району

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                       (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ____________________________________________________

Прошу произвести выплату компенсации:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях назначения _______________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  _______________________. Обязуюсь в десятидневный срок со дня

наступления    соответствующих    обстоятельств    известить   учреждение

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты ______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                     (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

(подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________________

Заявление о назначении ________________________ принято _____ ___________

20__ г. ________________________________________________.

          (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ____________________, Вы можете

обратиться  в  отдел  КУ  ОО  "Управление  социальной  защиты   населения

г. Орла", филиал  КУ ОО  "Областной центр социальной защиты населения" по

____________ району либо по телефону __________________________.