Приложение 1. Заявление о выдаче справки в образовательную организацию для получения государственной социальной помощи на выплату государственной социальной стипендии

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления бюджетными
учреждениями Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по выдаче справки в
образовательную организацию для получения
государственной социальной помощи на выплату
государственной социальной стипендии

                                Руководителю_____________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                 (место регистрации: почтовый

                                индекс, район (город),

                                улица, дом, корпус, квартира)

                                Номер контактного телефона: _____________

                                Паспорт: ________________________________

                                _________________________________________

                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  справку в  образовательную  организацию для  получения

государственной  социальной  помощи на выплату государственной социальной

стипендии________________________________________________________________

Имею состав семьи:

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Род занятий	Доход

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности за сокрытие доходов и представление документов с

заведомо    недостоверными    сведениями,    влияющими    на    получение

государственной социальной помощи, предупрежден(а).

     Против    дополнительной    проверки  (комиссионного  обследования),

проводимой  специалистами  учреждения,  представленных  мной  сведений  и

посещения  семьи  членами Комиссии по оказанию государственной социальной

помощи не возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистом  бюджетного  учреждения  социального  обслуживания населения

     Орловской        области       "Центр    социального    обслуживания

населения________________________________    района"   с  целью  оказании

государственной  социальной  помощи на выплату государственной социальной

стипендии.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

____ ________________ 20___ года. _________________________________

                                        (подпись заявителя)

__________________________________________________________________

Заявление и документы ____________________________________________

(Ф.И.О.)

на оказание государственной социальной помощи на выплату  государственной

социальной стипендии приняты _______20____года,

зарегистрированы под N _______________

Подпись специалиста __________________________________________

                            (с расшифровкой фамилии)