Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения, опеки и
попечительства Орловской области, государственной
услуги по социальной поддержке ветеранов труда, лиц,
проработавших в тылу в период Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов

                             Заявление

        о назначении ежемесячной денежной выплаты

    в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

     в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф. И. О. гражданина)

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                        (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                            (СНИЛС заявителя)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории:

     ветеран    труда,  гражданин,  приравненный  к  ветеранам  труда  по

состоянию    на  31  декабря  2004  года  в  соответствии  с  федеральным

законодательством;

     лицо,  проработавшее  в  тылу  в период с 22 июня 1941 года по 9 мая

1945  года  не  менее  шести  месяцев, исключая период работы на временно

оккупированных  территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

     реабилитированное    лицо    и   лицо,  признанное  пострадавшим  от

политических репрессий ветеран труда Орловской области.

     Прошу произвести ежемесячную денежную выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     копию  паспорта гражданина Российской Федерации либо иной документ,

удостоверяющий  личность,  дату рождения, принадлежность ее к гражданству

Российской  Федерации,  дату рождения, проживания на территории Орловской

области  (лица,  указанные в части 1 статьи 2 Закона Орловской области от

19  ноября  2014  года",  а именно проработавшие в тылу в период с 22 июня

1941  года  по  9  мая  1945 года не менее шести месяцев, исключая период

работы  на  временно  оккупированных  территориях СССР, либо награжденные

орденами  и  медалями  СССР  за  самоотверженный  труд  в  период Великой

Отечественной  войны,  копию  паспорта  иностранного  гражданина,  вида на

жительство,  свидетельство о регистрации по месту жительства на территории

Орловской области);

     документ,   подтверждающий  правомочие  законного  представителя  на

обращение  за  установлением  ежемесячной  денежной  выплатой  (в  случае

обращения через законного представителя).

Дополнительные документы_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной денежной выплаты.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение ежемесячной денежной выплаты.

     Обязуюсь  в  двадцатидневный срок со дня наступления соответствующих

обстоятельств    известить   учреждение  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

Дата заполнения ___________20__г. _______________________________________

                                    заявления (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                 (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                           Отрывной талон

к заявлению о назначении ежемесячной денежной выплаты

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты принято

_____ _____________ 20__ г. _________________________.

(число, месяц, год)          (подпись специалиста)

     Решение  о  назначении (об отказе в назначении) ежемесячной денежной

выплаты   принимается  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  регистрации

заявления  о  назначении  ежемесячной денежной выплаты. По всем вопросам,

связанным  с  назначением  и  выплатой  ежемесячной  денежной выплаты, Вы

можете  обратиться  в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения

г. Орла",  филиал  КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" по

______________________ району либо по телефону _______________.