Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 1
к Порядку осуществления ежемесячной
выплаты на каждого ребенка до достижения
им возраста 3 лет гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                В отдел (филиал) казенного учреждения

                                Орловской области

                                __________________________________ района

                                _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (полностью)

                                  заявителя (законного представителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (статус лица, обратившегося

                                за назначением ежемесячной

                                выплаты: мать, отец, лицо, их заменяющее)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                                _________________________________________

                                     (адрес фактического проживания)

                                _________________________________________

                                          (контактный телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя	Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя				Полномочия законного представителя
	серия	номер	кем выдан	дата выдачи

                                Заявление

о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения

      им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию

         радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Прошу назначить мне ежемесячную выплату на ребенка (детей):

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу произвести перечисление средств ежемесячной выплаты:

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N _______________________________________________________________

через организацию федеральной почтовой связи____________________________.

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной выплаты.

     Подтверждаю,  что  мне  и  моим родственникам ежемесячное пособие по

уходу  за  ребенком  в  двойном размере до достижения ребенком возраста 3

лет  гражданам,  подвергшимся  воздействию радиации вследствие катастрофы

на  Чернобыльской  АЭС,  до  30  июня  2016  года  не  назначалось  и  не

выплачивалось.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  ежемесячной  выплаты.  Обязуюсь  в  месячный  срок  известить

учреждение  социальной  защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,

указанных  в  подпунктах  "б",  "г"  и  "д"  пункта  6 и пункте 16 Правил

предоставления  ежемесячной  выплаты  на каждого ребенка до достижения им

возраста  3  лет  гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы    на    Чернобыльской    АЭС,    утвержденных  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  28  июня  2016  года  N 588 "Об

утверждении  Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка

до  достижения  им  возраста  3  лет  гражданам, подвергшимся воздействию

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  и  о  внесении

изменений  в некоторые акты Правительства Российской Федерации", влекущих

прекращение или приостановление ежемесячной выплаты.

Дата обращения ____ __________ 20___ г. _________________________________

                    (число) (месяц)              (подпись заявителя)

Дата регистрации ___ _______ 20___ г. N регистрации _____ _______________

(число) (месяц) (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                               Отрывной талон

к заявлению о  предоставлении  ежемесячной  выплаты на каждого ребенка до

достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Заявление о назначении ежемесячной выплаты принято. _____ _______________

20_____ г. _________________________________________

           (число) (месяц) (подпись специалиста)

     По всем вопросам, связанным с предоставлением и выплатой ежемесячной

выплаты, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты

населения  г. Орла", филиал  КУ ОО  "Областной  центр  социальной  защиты

населения" по ___________________________________ району либо по телефону

________________________________________________________________________.