Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по социальной поддержке
жертв политических репрессий

                            Заявление

         о назначении ежемесячной денежной выплаты

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

     в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                       (Ф. И. О. гражданина)

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                   (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                       (СНИЛС заявителя)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории:

-	ветеран труда, гражданин, приравненный к ветеранам труда по состоянию на 31 декабря 2004 года в соответствии с федеральным законодательством;
-	лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;
-	реабилитированное лицо и лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий;
-	ветеран труда Орловской области.

     Прошу произвести ежемесячную денежную выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

-

копию паспорта гражданина Российской Федерации либо иной документ, удостоверяющий личность, дату рождения, принадлежность ее к гражданству Российской Федерации, дату рождения, проживания на территории Орловской области (лица, указанные в части 1 статьи 2 Закона Орловской области от 19 ноября 2014 года", а именно проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, копию паспорта иностранного гражданина, вида на жительство, свидетельство о регистрации по месту жительства на территории Орловской области);

-

документ, подтверждающий правомочие законного представителя на обращение за установлением ежемесячной денежной выплатой (в случае обращения через законного представителя).

Дополнительные документы_________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________.

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке  отделом КУ

ОО "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом  КУ ОО

"Областной центр социальной защиты  населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной денежной выплаты.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

назначение ежемесячной денежной выплаты.

     Обязуюсь в двадцатидневный срок  со дня  наступления соответствующих

обстоятельств   известить   учреждение  социальной   защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

Дата заполнения ___________20__г.________________________________________

                                        заявления (подпись заявителя)

Дата регистрации_________20__ г. N регистрации __________________________

                                                   (подпись специалиста)

___________________________________________________________________

                              Отрывной талон

к заявлению о назначении ежемесячной денежной выплаты

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты принято

_____ _____________ 20__ г._________________________.

(число, месяц, год) (подпись специалиста)

     Решение о назначении (об отказе в назначении)  ежемесячной  денежной

выплаты  принимается  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  регистрации

заявления о назначении ежемесячной  денежной выплаты. По  всем  вопросам,

связанным  с  назначением и  выплатой  ежемесячной  денежной  выплаты, Вы

можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление  социальной защиты  населения

г. Орла", филиал КУ ОО "Областной центр  социальной  защиты населения" по

______________________ району либо по телефону _______________.