Приложение 1. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся в проведении процедур гемодиализа, к месту проведения процедуры гемодиализа и обратно

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенным учреждением
Орловской области, подведомственному Департаменту
социальной защиты населения, опеки и попечительства
Орловской области, государственной услуги по назначению
и выплате компенсации стоимости проезда лицам,
нуждающимся в проведении процедур гемодиализа,
к месту проведения процедуры гемодиализа и обратно

                            В филиал КУ ОО "Областной центр

                            социальной защиты населения"

                            по ___________________________________ району

                                Заявление

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. заявителя/законного представителя)

_________________________________________________________________________

(адрес регистрации) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (СНИЛС)

     Прошу  назначить  компенсацию стоимости проезда лицам, нуждающимся в

проведении    процедур    гемодиализа,    к  месту  проведения  процедуры

гемодиализа и обратно.

     К заявлению прилагаю:

     документ,   удостоверяющий  личность  и  регистрацию  получателя  на

территории Орловской области;

     копия  документа,  подтверждающего  полномочия  лица  действовать от

имени получателя;

     справка    медицинской   организации,  подтверждающая  необходимость

проведения процедур гемодиализа (обновляется получателем один раз в год);

     документы,  подтверждающие  фактические  расходы  на  проезд к месту

проведения  процедур гемодиализа и обратно на междугородном (пригородном)

автомобильном и железнодорожном транспорте общего пользования.

     Дополнительные  документы  (для  выплаты  компенсации сопровождающим

лицом):

     копия паспорта сопровождающего лица;

     копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка;

     копия    справки    учреждения    медико-социальной   экспертизы  об

установлении  получателю  первой  группы инвалидности или третьей степени

ограничения способности к трудовой деятельности.

     Прошу  производить  выплату  компенсации  стоимости  проезда  лицам,

нуждающимся   в  проведении  процедур  гемодиализа,  к  месту  проведения

процедуры гемодиализа и обратно:

на дом _________________________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N ______________________________________________________________.

     Я  даю  свое  согласие на обработку в установленном порядке филиалом

КУ  ОО  "Областной  центр  социальной защиты населения" моих персональных

данных  в  целях выплаты компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся

в    проведении   процедур  гемодиализа,  к  месту  проведения  процедуры

гемодиализа и обратно.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  и  выплату компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся в

проведении    процедур    гемодиализа,    к  месту  проведения  процедуры

гемодиализа и обратно.

Дата обращения ____________ 20__ г. подпись заявителя ___________________

Дата регистрации заявления ___________ 20 ___ г. N ____

Подпись специалиста _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Отрывной талон

к заявлению о назначении компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся

в проведении процедур гемодиализа, к месту проведения процедуры

гемодиализа и обратно.

Заявление о назначении компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся в

проведении процедур гемодиализа, к месту проведения процедуры гемодиализа

и обратно принято ______________ 20_______ г. __________________.

                       (число, месяц, год) (подпись специалиста)