Приложение N 1. Заявление на материальную помощь из средств городского бюджета

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной социальной
поддержки гражданам в виде материальной помощи
за счет средств городского бюджета"

                                        В управление социальной поддержки

                                        населения, физической культуры и

                                        спорта администрации города Орла

                                        от ______________________________

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

                                Заявление

     Прошу  выплатить  мне  материальную  помощь  из  средств  городского

бюджета.

     О себе сообщаю следующее:

     Перечень предоставленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое бессрочное согласие на обработку моих персональных

данных администрацией города Орла.

_________ ________________ ФИО

   дата        подпись