Приложение. Запрос о предоставлении информации, касающейся обработки персональных данных, обращается представитель субъекта персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты доверенности или иного документа

Приложение
к Правилам рассмотрения в
Администрации Губернатора и
Правительства Орловской области
запросов субъектов персональных данных
или их представителей

                                              Руководителю Администрации

                                              Губернатора и Правительства

                                              Орловской области

_________________________________________________________________________

(имя, отчество, фамилия) (фамилия, имя, отчество субъекта персональных

         данных или его представителя в родительном падеже)

_________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность

    субъекта персональных данных или его представителя, наименование

                  выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

     (В случае если с запросом  о предоставлении  информации,  касающейся

обработки  персональных   данных,  обращается   представитель    субъекта

персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты  доверенности

или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.)

запрос.

_________________________________________________________________________

   (Указываются  сведения,  подтверждающие  участие субъекта персональных

данных  в  отношениях  с   Администрацией  Губернатора  и   Правительства

Орловской области (номер договора,  дата  заключения  договора,  условное

словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения, иным образом

подтверждающие   факт   обработки   персональных   данных  Администрацией

Губернатора и Правительства Орловской области.)

     Прошу предоставить мне следующую  информацию,  касающуюся  обработки

(моих  персональных  данных/персональных  данных  субъекта   персональных

данных, чьим представителем он является)

в Администрации Губернатора и Правительства Орловской области:

(указывается   перечень   сведений/   установленных    частью 7 статьи 14

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О  персональных

данных", которые должен предоставить. Аппарат Губернатора и Правительства

Орловской области)

___________________________________

 (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________

             (дата)