Приложение 1. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 1
к Правилам обработки
персональных данных в
Администрации Губернатора и
Правительства Орловской области

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства,

адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

 (номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта

                 персональных данных, сведения о дате

           выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

настоящим даю свое согласие Администрации Губернатора и Правительства

Орловской области (г. Орел, пл. Ленина, д. 1) на обработку следующих моих

персональных данных: _,

с целью:________________________________________________________________.

Настоящее согласие дается на совершение следующих действий в отношении

моих персональных данных: _______________________________________________

(указывается перечень действий с персональными данными, на совершение

                     которых дается согласие)

Я проинформирован(а) о том, что Администрация Губернатора и Правительства

Орловской области будет обрабатывать мои  персональные  данные  смешанным

способом  (автоматизированным  способом  обработки  и  без  использования

средств автоматизации).

Данное согласие действует с ___________________ до_____________________ .

                            (число, месяц, год)   (число, месяц, год)

Я ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных",  в том числе касающимися моих  прав как

субъекта персональных данных.

___________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)