Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты денежных средств на содержание несовершеннолетнего

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка и социальное
обслуживание детей-сирот, безнадзорных
детей, детей, оставшихся без попечения родителей"

                                      Главе администрации города Орла

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия____ N ______________

                                      выдан _____________________________

                                      кем и когда

                                      тел. ______________________________

                             заявление.

     Прошу назначить выплату денежных средств на содержание

несовершеннолетнего______________________________________________________

(ФИО подопечного) ______________ года рождения.

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N __________________,

______________________ открытый на имя __________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"______" ______________ 201 ___ года ________________________

                                       (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации

города Орла - начальник управления

социальной поддержки населения,

физической культуры и спорта

администрации города Орла Е.В. Данилевская