Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты ежемесячного денежного пособия на проезд в городском и пригородном транспорте

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка и социальное
обслуживание детей-сирот, безнадзорных
детей, детей, оставшихся без попечения родителей"

                                      Главе администрации города Орла

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия____ N ______________

                                      выдан _____________________________

                                      кем и когда

                                      тел. ______________________________

                                  заявление.

     Прошу назначить выплату ежемесячного денежного  пособия  на проезд в

городском  и  пригородном   транспорте   (кроме   такси)   моему

несовершеннолетнему подопечному__________________________________________

(ФИО подопечного)__________года рождения, в связи с тем, что он обучается

в _______________________________________________(указать образовательную

организацию).

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N __________________,

принадлежащий несовершеннолетнему _____________________(ФИО подопечного).

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"______" ______________ 201 ___ года ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации

города Орла - начальник управления

социальной поддержки населения,

физической культуры и спорта

администрации города Орла Е.В. Данилевская