Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные
в установленном порядке недееспособными)"

                                Главе администрации города Орла

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                       Заявление гражданина,

        выразившего желание стать опекуном или попечителем

       либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

       в семью на воспитание в иных установленных семейным

          законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство, в приемную семью) _________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                       год рождения)

_________________________________________________________________________

    прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)

либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

         подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я ______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю согласие на обработку и использование моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"______" ______________ 201 ___ года ________________________

(подпись заявителя)

Заместитель главы администрации города Орла - начальник управления социальной поддержки населения, физической культуры и спорта администрации города Орла

Е.В. Данилевская