Приложение N 2. Заявление о назначении опекуном (попечителем) несовершеннолетнего(ней) либо недееспособного(ой), ограниченного в дееспособности

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные
в установленном порядке недееспособными)"

                                 Главе администрации города Орла

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 паспорт: серия _______ номер ___________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                              заявление.

     Прошу назначить меня опекуном (попечителем) несовершеннолетнего(ней)

либо недееспособного(ой), ограниченного в дееспособности_________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в установлении над ним опеки

                 (попечительства), число, месяц, год его рождения),

проживающего по адресу:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается причина отсутствия родительского попечения, или на решение

                     суда о признании данного

_________________________________________________________________________

гражданина недееспособным, причина установления опеки (попечительства),

патронажа)_______________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1._________________________________________

2._________________________________________

3._________________________________________

"______" ______________ 201 ___ года ________________________

                                        (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации города Орла - начальник управления социальной поддержки населения, физической культуры и спорта администрации города Орла

Е.В. Данилевская