Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные
в установленном порядке недееспособными)"

АКТ
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

   г. Орел "___" ____________ 20 ______ г.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии),  должность  лица, проводившего

обследование:____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни:__________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения), документ,

удостоверяющий личность: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование______________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                         рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, _______ кв. м, _____ кв. м на ____ этаже в ___ этажном доме.

Качество  дома (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.;  в нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр. ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна.

лифт, телефон и т.д.) ___________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

                      детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные качества гражданина  (особенности характера,  общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

обстоятельств)

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

__________________________________________ __________ ___________________

(руководитель органа опеки и попечительства) (подпись)     (Ф.И.О.)

м.п.

Заместитель главы администрации города Орла - начальник управления социальной поддержки населения, физической культуры и спорта администрации города Орла

Е.В. Данилевская