Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение 3
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области,
подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Орловской области,
государственной услуги по социальной поддержке
семей, имеющих детей (в том числе
многодетных семей, одиноких родителей)

                            Заявление

       о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

    в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

      в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                       (телефон домашний, рабочий)

__________________________________________________________________________

    (серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату.

Прошу произвести выплату ежемесячной компенсационной выплаты:

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     копию приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком;

     копию свидетельства о рождении ребенка;

     копию трудовой книжки;

     справка    органов  государственной  службы  занятости  о  невыплате

пособия    по   безработице  (представляется  заявителем  по  собственной

инициативе).

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной компенсационной выплаты.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение ежемесячной компенсационной выплаты.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                             (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

          к заявлению о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

     Заявление о назначении  ежемесячной  компенсационной выплаты принято

_____ _____________ 20__ г. ____________________________________________.

                             (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По  всем  вопросам,  связанным  с назначением ежемесячной компенсационной

выплаты, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты

населения  г. Орла",   филиал КУ ОО   "Областной  центр социальной защиты

населения" по ___________________________________ району либо по телефону

_______________________.