Приложение 1. Заявление о назначении в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения", в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла"

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями Орловской
области, подведомственными Департаменту социальной
защиты населения, опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по оплате дополнительного оплачиваемого
отпуска и выплате единовременной компенсации на
оздоровление, предоставляемой одновременно с дополнительным
оплачиваемым отпуском гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                 Заявление

   о назначении _________________________________________________

   в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                       (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

                 (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Прошу назначить _________________________________________________________

     Прошу произвести выплату компенсации:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке  отделом КУ

ОО "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом  КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных  данных в

целях назначения _______________________________________________________.

     Предупрежден (предупреждена)  об  ответственности  за  представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

назначение _______________________. Обязуюсь в десятидневный  срок со дня

наступления соответствующих обстоятельств известить учреждение социальной

защиты   населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты ______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

(подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

(подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            Отрывной талон

           к заявлению о назначении _____________________________________

Заявление о назначении __________________________________________________

принято _____ ____________ 20__ г. _____________________________________.

                                (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ____________________, Вы можете

обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения

г. Орла", филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" по

_________________________ району либо по телефону ______________________.