Приложение 1. Заявление о назначении в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения", в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла"

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Орловской области,
государственной услуги по назначению
и выплате дополнительного вознаграждения
за выслугу лет работникам, занятым на работах
на территориях, подвергшихся радиоактивному
загрязнению в результате катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                             Заявление

     о назначении ____________________________________________

    в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

    в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                          (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

                  (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

     Прошу произвести выплату ____________________________________:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиалом КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях назначения _________________________________________________.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение ____________________________________. Обязуюсь в десятидневный

срок со дня наступления соответствующих обстоятельств известить

учреждение социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты ___________________________________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

(подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации _________________________

                                                 (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению

Заявление о назначении _____________________ принято _____ ______________

20__ г. ____________________________.

(число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением _______________________________

______________, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной

защиты  населения  г. Орла",  филиал  КУ ОО  "Областной  центр социальной

защиты населения" по _____________________________________ району либо по

телефону __________________________.