Приложение N 1. Заявление на письменное согласие на обработку и использование персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий правовых актов
администрации города Орла"

                      Заместителю главы администрации города Орла -

                      руководителю аппарата администрации города Орла

                      ___________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина, наименование юридического лица)

                      ___________________________________________________

                            (адрес проживания, местонахождения)

                      ___________________________________________________

                                     действующего от имени

                      ___________________________________________________

                                     (контактный телефон)

                             Заявление

     Прошу выдать копию _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать точное название документа, его дату и номер, название

                          организации,

_________________________________________________________________________

               создавшей документ, количество экземпляров копий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю    письменное    согласие  на  обработку  и  использование  моих

персональных    данных (за  исключением  экстренных  случаев),  а  именно

совершение    действий,   предусмотренных  п. 3 ч. 1  ст. 3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных"  в отношении  моих

персональных  данных.

     Действие    согласия   распространяется    на  срок   предоставления

муниципальной услуги и может  быть отозвано заявителем в письменной форме

путем направления в Архив письменного сообщения  в произвольной  форме об

указанном отзыве.

     Письменное согласие должно включать:

     1) Фамилию, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер

     основного  документа,  удостоверяющего его личность, сведения о дате

выдачи

     указанного документа и выдавшем его органе;

     2) Наименование (фамилию, имя, отчество) и адрес  должностного лица,

     получающего согласие субъекта персональных данных;

     3) Цель обработки персональных данных;

     4)   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие

     субъекта персональных данных;

     5) Перечень действий с персональными данными,  на совершение которых

     дается  письменное согласие, общее описание используемых должностным

лицом

     способов обработки персональных данных.

      Дата Подпись

         М.П.