Приложение 1. Заявление о назначении компенсации за вред, компенсации на оздоровление, компенсации за потерю кормильца

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по назначению и выплате
гражданам компенсаций за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской катастрофы,
компенсации на оздоровление, а также компенсаций
семьям за потерю кормильца

                                Заявление

    о предоставлении ________________________________________________

       в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

      в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

по________________________________________________________________ району

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                   (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Прошу предоставить ______________________________________________________

Прошу произвести выплату компенсации:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях назначения ________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  _______________________. Обязуюсь в десятидневный срок со дня

наступления    соответствующих    обстоятельств    известить   учреждение

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты ______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                             (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                          Отрывной талон

    к заявлению о назначении _______________________________________

        Заявление о назначении ________________________________________

принято _____ ____________ 20__ г. _____________________________________.

       (число, месяц, год)              (подпись специалиста)

     По всем вопросам, связанным с назначением _______________, Вы можете

обратиться  в  отдел  КУ  ОО   "Управление  социальной  защиты  населения

г. Орла",  филиал  КУ  ОО "Областной  центр  социальной защиты населения"

по _________________________ району либо по телефону ___________________.