Приложение 1. Заявление о назначении пособия по беременности и родам (единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности)

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по назначению и выплате
единовременного пособия женщинам, вставшим
на учет в медицинских организациях
в ранние сроки беременности

                                Заявление

        о назначении пособия по беременности и родам (единовременного

       пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях

                        в ранние сроки беременности)*

     в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

      в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

               (Ф. И. О. заявителя/законного представителя)

_________________________________________________________________________

                 (вид документа, удостоверяющего личность,

               серия и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     (место пребывания (на основании записи в паспорте) индекс,

                  населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                (место фактического проживания (индекс,

                населенный пункт, улица, дом, квартира))

_________________________________________________________________________

                        (телефон домашний, рабочий)

     Прошу  назначить  пособие  по  беременности и  родам (единовременное

пособие  женщинам,  вставшим на  учет в медицинских организациях в ранние

сроки беременности)*.

     Прошу   произвести   выплату    пособия  по   беременности  и  родам

(единовременного  пособия  женщинам,   вставшим  на  учет  в  медицинских

организациях в ранние сроки беременности)*:

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     листок нетрудоспособности;

     выписку  из  трудовой  книжки о последнем месте работы, заверенную в

установленном порядке;

     справку    из    женской    консультации   либо  другой  медицинской

организации, поставившей женщину на учет в ранние сроки беременности;

     справку  из  органов  государственной  службы  занятости населения о

признании безработным (представляется по собственной инициативе);

     решение  территориальных  органов  федеральной  налоговой  службы  о

государственной  регистрации  прекращения физическими лицами деятельности

в    качестве  индивидуальных  предпринимателей,  прекращения  полномочий

нотариусами,    занимающимися   частной  практикой,  прекращения  статуса

адвоката    и    прекращение    деятельности  иными  физическими  лицами,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или) лицензированию

(представляется по собственной инициативе);

     справка  из органа социальной защиты населения по месту жительства о

том,    что    пособие  не  назначалось  (в  случае  обращения  по  месту

фактического  проживания  либо  по  месту  пребывания) (представляется по

собственной инициативе).

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях  предоставления  пособия  по  беременности и родам (единовременного

пособия  женщинам,  вставшим  на учет в медицинских организациях в ранние

сроки беременности)*.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  пособия  по  беременности  и  родам  (единовременного пособия

женщинам,  вставшим  на  учет  в  медицинских организациях в ранние сроки

беременности)*.

     Обязуюсь  в  тридцатидневный  срок  известить  учреждение социальной

защиты   населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                          (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                  (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            Отрывной талон

     к    заявлению    о  назначении  пособия  по  беременности  и  родам

(единовременного   пособия  женщинам,  вставшим  на  учет  в  медицинских

организациях в ранние сроки беременности)*.

     Заявление    о    назначении    пособия   по  беременности  и  родам

(единовременного   пособия  женщинам,  вставшим  на  учет  в  медицинских

организациях в ранние сроки беременности)* принято

____________________________ 20__ г.

    (число, месяц, год)

     Решение    о    назначении  (об  отказе  в  назначении)  пособия  по

беременности  и родам (единовременного пособия женщинам, вставшим на учет

в  медицинских  организациях  в ранние сроки беременности)* принимается в

течение   10  дней  со  дня  регистрации  заявления.  По  всем  вопросам,

связанным  с назначением пособия по беременности и родам (единовременного

пособия  женщинам,  вставшим  на учет в медицинских организациях в ранние

сроки  беременности)*,  Вы  можете  обратиться  в отдел КУ ОО "Управление

социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиал  КУ  ОО "Областной центр

социальной защиты населения" по _____________________________ району либо

по телефону _______________________.

     *- нужное подчеркнуть