Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки и попечительства
Орловской области, государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной компенсации на питание
детей в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях лечебного
и санаторного типа), гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                           Заявление

      о назначении ____________________________________________

   в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

по________________________________________________________________ району

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ____________________________________________________

     Прошу произвести выплату компенсации:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом  КУ

ОО "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла", филиалом  КУ  ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих  персональных данных в

целях назначения _______________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об ответственности  за  представление

документов с заведомо неверными  сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение ________________________. Обязуюсь в десятидневный срок со дня

наступления соответствующих обстоятельств известить учреждение социальной

защиты   населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты ______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                          (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                 (подпись специалиста)

___________________________________________________________________

Отрывной талон

к заявлению о назначении _______________________________________

Заявление о назначении ____________________________________ принято _____

____________ 20__ г. ____________________________.

(число, месяц, год)     (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ____________________, Вы можете

обратиться  в  отдел   КУ  ОО  "Управление  социальной  защиты  населения

г. Орла", филиал КУ  ОО "Областной центр  социальной защиты населения" по

______________________ району либо по телефону _________________________.