Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Орловской области государственной услуги
по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                 Руководителю Департамента

                                 социальной защиты населения,

                                 опеки и попечительства Орловской области

                                 ________________________________________

                                    Заявление

                    о выдаче удостоверения в соответствии

        с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1

             "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

                 радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                               (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства: населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                              (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность: наименование,

                серия и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

 (удостоверение (при наличии) серия и номер документа, кем и когда выдан)

Прошу выдать:*

специальное  удостоверение   (дубликат  удостоверения)  единого   образца

гражданам, подвергшимся воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС;

удостоверение  (дубликат удостоверения) участника  ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

удостоверение (дубликат удостоверения)  получившего(ей)  или  перенесшего

(ей) лучевую  болезнь  и другие  заболевания,  связанные  с  радиационным

воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

ставшего(ей) инвалидом.

Причина выдачи дубликата: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы, являющиеся основанием для выдачи

удостоверения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                           (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              Отрывной талон

к  заявлению  о  выдаче удостоверения в соответствии с Законом Российской

Федерации  от  15 мая 1991  года N 1244-1 "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС"

Заявление о выдаче удостоверения принято ____ __________ 20__ г. ________

                                (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем  вопросам,  связанным  с  выдачей удостоверений в  соответствии с

Законом Российской  Федерации  от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на  Чернобыльской  АЭС",  Вы  можете  обратиться в Управление финансового

планирования,    организации   предоставления  социальных  выплат  и  мер

соцподдержки   Департамента   социальной   защиты   населения,   опеки  и

попечительства Орловской области либо по телефону ______________________.

________________________

* нужное подчеркнуть