Приложение 1. Заявление на предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления государственной услуги по
приему заявлений от граждан,
подлежащих социальному обслуживанию,
на предоставление социальных услуг в
форме социального обслуживания на дому

                                  ФИО руководителя учреждения (поставщика

                                  социальных услуг),

                                  _______________________________________

                                  в который предоставляется

                                  заявление)

                                  от ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) гражданина)

                                   _______________, ____________________,

                                      (дата рождения (СНИЛС

                                        гражданина) гражданина)

                                   _____________________________________,

                                           (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                      (гражданство, сведения о месте

                                          проживания (пребывания)

                                   _____________________________________,

                                         на территории Российской

                                                Федерации)

                                   _____________________________________,

                                          (контактный телефон, e-mail

                                               (при наличии))

                                   от <1> _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) представителя,

                                           наименование государственного

                                             органа, органа местного

                                          самоуправления, общественного

                                             объединения, представляющих

                                               интересы гражданина

                                    _____________________________________

                                            реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                    _____________________________________

                                         представителя, реквизиты

                                         документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                       личность представителя, адрес

                                           места жительства, адрес

                                        нахождения государственного

                                        органа, органа местного

                                       самоуправления, общественного

                                               объединения)

                               Заявление

               на предоставление социальных услуг в форме

                     социального обслуживания на дому

     Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального

обслуживания _________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

__________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

__________________________________________________________________________.

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам: <2> ______________________________________________________

                        (указываются обстоятельства, которые ухудшают

или могут ухудшить условия

__________________________________________________________________________.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _______________________________________.

(указываются условия проживания

и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/ не согласен)

_________________ (__________________) "__" __________________________ г.

    (подпись)          (Ф.И.О.)              дата заполнения заявления

--------------------------------

     <1> Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается  лицом    или

государственным органом, органом местного  самоуправления,   общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     <2> В  соответствии со статьей 15 Федерального закона  от 28 декабря

2013 г. N 442-ФЗ "Об     основах   социального   обслуживания  граждан  в

Российской Федерации".

     <3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.

N 442-ФЗ  "Об   основах социального  обслуживания   граждан  в Российской

Федерации".