Приложение 3. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 3
к типовому административному регламенту
предоставления государственной услуги по
приему заявлений от граждан,
подлежащих социальному обслуживанию,
на предоставление социальных услуг в
форме социального обслуживания на дому

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, уполномоченного на составление

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                     Индивидуальная программа

                  предоставления социальных услуг

__________________________ N__________________________

                              (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом N

корпус

квартира

телефон

5. Адрес места работы: почтовый индекс_______________

город (район)

улица

дом

телефон

6. Серия,  номер  паспорта  или  данные иного документа,  удостоверяющего

личность, дата  выдачи  этих  документов,  наименование  выдавшего органа

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________ .

9. Форма социального обслуживания ______________________________________.

10. Виды социальных услуг:

                       I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                  III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                   V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                   VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

       VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

          получателей социальных услуг, имеющих ограничения

           жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     Примечания:

     1. Объем предоставления социальной услуги указывается с

соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект)

в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается

дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

     3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком

социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично",

"не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг:_____________________________

                                    (указываются необходимые условия,

_________________________________________________________________________

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании

социальных услуг с учетом формы

________________________________________________________________________.

социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель *(1)	Отметка о выполнении*(2)

С содержанием  индивидуальной  программы предоставления  социальных услуг

согласен____________________________ ____________________________________

           (подпись получателя социальных услуг или (расшифровка подписи)

его законного представителя*(3))

Лицо, уполномоченное на

подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

уполномоченного органа

субъекта Российской Федерации

_________________________________________ _______________________________

    (должность лица, подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от ____________ N ___________________

реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации: ___________________________________________________.

(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг)		(расшифровка подписи.)

"

"

20

г.

М.П.

-------------------------------------------

*(1) Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

*(2) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*(3) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.