Приложение. Заявление о назначении дополнительного материального обеспечения в виде ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты
дополнительного материального обеспечения
в виде ежемесячной денежной выплаты
депутату Орловского областного
Совета народных депутатов

Форма

В Департамент социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области ___________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________, проживающего по адресу: ___________________________________ ___________________________________, контактный телефон: ________________ ____________________________________

                                заявление

   о назначении  дополнительного материального обеспечения в виде

                       ежемесячной денежной выплаты.

     Прошу  назначить  мне дополнительное материальное обеспечение в виде

ежемесячной  денежной  выплаты в соответствии с частью 7 статьи 21 Закона

Орловской  области  от  8  января  1997  года N 21-ОЗ "О статусе депутата

Орловского областного Совета народных депутатов".

     Производить  выплату  дополнительного  материального  обеспечения  в

кредитную  организацию  ___________  на счет N __________________________

либо  путем  доставки  на  дом  организацией  федеральной  почтовой связи

(только  в  случаях,  когда  в  населенном  пункте  по  месту  жительства

получателя    ежемесячной    денежной    выплаты   отсутствуют  кредитные

организации,    филиалы  кредитных  организаций,  внутренние  структурные

подразделения    кредитных  организаций  и  их  филиалов,  осуществляющие

банковские  операции  по  привлечению  денежных средств физических лиц во

вклады и (или) открытие и ведение банковских счетов физических лиц)*.

     К заявлению прилагаю*:

     1) копию документа, удостоверяющего личность;

     2)  справку  о  замещении  должности  депутата Орловского областного

Совета  народных депутатов на профессиональной постоянной основе не менее

трех лет;

     3)  справку  о  размере  месячного  денежного  содержания  депутата,

замещающего  соответствующую  должность  на  профессиональной  постоянной

основе, на момент обращения за назначением ежемесячной денежной выплаты;

     4) копию трудовой книжки, заверенную в установленном порядке;

     5)    копию    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования заявителя;

     6)    справку  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначении  и  размере  пенсии  по старости (инвалидности), назначенной в

соответствии    с  законодательством  Российской  Федерации  о  страховых

пенсиях (представляется заявителем по собственной инициативе);

     7)    копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете  заявителя,

открытом  в  кредитной организации (в случае перечисления средств на счет

заявителя, открытый в кредитной организации);

     8)   копию  справки  медико-социальной  экспертизы  об  установлении

инвалидности (в случае если заявитель является инвалидом).

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Департаментом    социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства

Орловской    области    моих   персональных  данных  в  целях  назначения

дополнительного  материального  обеспечения  в  виде ежемесячной денежной

выплаты.

     Обязуюсь  сообщить  в Департамент социальной защиты населения, опеки

и    попечительства  Орловской  области  о  возникновении  оснований  для

приостановления  или прекращения ежемесячной денежной выплаты в течение 5

рабочих дней со дня возникновения соответствующих оснований.

Дата обращения: ___________20___года ____________________________________

                                           (подпись заявителя)

Дата регистрации: __________20___ года N регистрации ____ _______________

                                                    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

      к заявлению о назначении дополнительного материального

        обеспечения в виде ежемесячной денежной выплаты

     Заявление о назначении  дополнительного материального  обеспечения в

виде ежемесячной денежной выплаты принято "___" ___________________ 20___

года _____________________

     (подпись специалиста)

______________________

 *Нужное подчеркнуть.