Приложение 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области,
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение

В отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области _______________________________________ района
от
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:		серия				номер
Выдан:	дата						кем
Адрес регистрации:
телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выплате социального пособия на погребение

     В соответствии   с Федеральным законом от 12 января 1996 года N 8-ФЗ

"О погребении и похоронном  деле" прошу  произвести  выплату  социального

пособия на погребение умершего ____________________________, проживавшего

________________________________________________________________________,

который на день смерти:

не подлежал  обязательному  социальному  страхованию  на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером;

в случае  рождения  мертвого ребенка  по истечении 154 дней беременности.

_________________________________________________________________________

                                 (указать категорию умершего)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю, что ______________________________________________

                                          (Ф. И. О. умершего)

никогда не работал (не работала), не работал(а) по трудовому договору;

не осуществлял деятельность в качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относился к иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых  в соответствии с

федеральными  законами   подлежит  государственной   регистрации  и (или)

лицензированию.

Я даю свое согласие на обработку  в установленном порядке  отделом  КУ ОО

"Управление   социальной   защиты   населения  г. Орла",  филиалом  КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения"  моих персональных данных в

целях выплаты социального пособия на погребение.

Дата обращения ___________20__г. _____________________________________

                                         (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ __________________

                                               (подпись специалиста)