Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление субсидий из бюджета города Орла социально ориентированным некоммерческим организациям

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Орла от 14 сентября 2017 г. N 4067 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о проведении конкурса
на предоставление субсидий из
бюджета города Орла социально
ориентированным некоммерческим организациям

(с изменениями от 14 сентября 2017 г.)

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление субсидий из бюджета города Орла социально ориентированным некоммерческим организациям

                         1. Общая информация

     1.1. Наименование  организации (с указанием  организационно-правовой

формы)

_________________________________________________________________________

     1.2. Руководитель организации

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность руководителя организации)

_________________________________________________________________________

          (городской телефон с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                         (мобильный телефон)

_________________________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

     1.3. Наименование проекта (программы)

_________________________________________________________________________

     1.4. Руководитель проекта (программы)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность руководителя проекта)

_________________________________________________________________________

              (городской телефон с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                         (мобильный телефон)

_________________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

     1.5. Бухгалтер проекта (программы)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. главного бухгалтера организации)

_________________________________________________________________________

            (городской телефон с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                          (мобильный телефон)

_________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

     1.6. Срок выполнения проекта (программы)

_________________________________________________________________________

                  (продолжительность проекта (программы)

_________________________________________________________________________

                   (начало реализации проекта (программы)

_________________________________________________________________________

                   (окончание реализации проекта (программы)

     1.7.  Полная  стоимость  проекта  (программы),  запрашиваемая сумма,

имеющаяся сумма

_________________________________________________________________________

                   (полная стоимость проекта (в рублях)

_________________________________________________________________________

                      (запрашиваемая сумма (в рублях)

_________________________________________________________________________

                        (имеющаяся сумма (в рублях)

     1.8. Дата заполнения заявки на конкурс

_________________________________________________________________________

                       2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

2.3. Дата внесения записи о создании организации в Единый государственный

реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

2.5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица

(перечислить)

_________________________________________________________________________

                  (физические лица (указать количество)

_________________________________________________________________________

                       (юридические лица (перечислить)

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

_________________________________________________________________________

2.7.  Наличие   структурных  подразделений  (если   имеются),   их  общее

количество, месторасположение каждого)

_________________________________________________________________________

             (общее количество структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

     (наименование и месторасположение структурных подразделений)

2.8. Наличие структур, членом которых является организация (если имеются,

перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

(общее количество структур, членом которых является организация)

_________________________________________________________________________

(наименование структур с указанием организационно-правовой формы)

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

_________________________________________________________________________

2.12. Дополнительная контактная информация организации __________________

_________________________________________________________________________

           (телефоны организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

             (факс организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

                    (веб-сайт, возраст веб-сайта)

2.13. Реквизиты организации  (ОГРН, ИНН,  КПП, ОКПО, ОКВЭД,  наименование

учреждения  банка,  местонахождение  банка, корреспондентский  счет, БИК,

расчетный счет)

_________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации)

_________________________________________________________________________

(индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) организации)

_________________________________________________________________________

(код причины постановки на учет (КПП) организации)

_________________________________________________________________________

(код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) организации)

_________________________________________________________________________

(код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической

деятельности (ОКВЭД) организации)

_________________________________________________________________________

(наименование учреждения банка организации)

_________________________________________________________________________

(местонахождение банка организации)

_________________________________________________________________________

(корреспондентский счет организации)

_________________________________________________________________________

(Банковский идентификационный код (БИК) организации)

_________________________________________________________________________

(расчетный счет организации)

2.14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы

(описание с указанием количественных показателей)

_________________________________________________________________________

                            (помещение)

_________________________________________________________________________

                           (оборудование)

_________________________________________________________________________

                             (веб-сайт)

_________________________________________________________________________

                       (периодические издания)

_________________________________________________________________________

                              (другое)

                 3. Информация о деятельности организации

3.1. География деятельности организации

_________________________________________________________________________

3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

_________________________________________________________________________

3.3. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на

последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

                               (физических лиц)

_________________________________________________________________________

                               (юридических лиц)

3.4. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний

отчетный период)

_________________________________________________________________________

                          (на постоянной основе)

_________________________________________________________________________

                                (временных)

3.5. Количество добровольцев организации (данные приводятся по состоянию

на последний отчетный период)

_________________________________________________________________________

3.6. Денежные средства, полученные организацией в предыдущем году

N	Вид поступления денежных средств	Сумма, тыс. руб.	%
1	Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году
	В том числе:
2	Гранты российских некоммерческих организаций
3	Пожертвования российских юридических лиц
4	Пожертвования физических лиц
5	Средства, предоставленные из федерального бюджета
6	Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации
7	Средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований субъектов Российской Федерации
8	Доход от целевого капитала

3.7. Количество  физических  и  юридических  лиц,  а также  домохозяйств,

которым организацией постоянно оказывались услуги за последний год

_________________________________________________________________________

                          (физические лица)

_________________________________________________________________________

                         (юридические лица)

_________________________________________________________________________

                            (домохозяйства)

3.8. Основные реализованные проекты (программы) за последние 5 лет в

хронологическом порядке

N	Наименование проекта (программы)	Период выполнения	Суммы, источники финансирования	Достигнутые результаты
1
2
3
...

                 4. Описание проекта (программы)

4.1. Наименование проекта (программы)

_________________________________________________________________________

4.2. Аннотация проекта (программы) (не более 1/3 страницы)

_________________________________________________________________________

4.3. Характеристика ситуации на начало реализации проекта (программы),

описание проблем(ы), решению/снижению которой(ых) посвящен проект

(программа), обоснование социальной значимости проекта (программы) (не

более 1 страницы)

_________________________________________________________________________

4.4. Цель проекта (программы)

_________________________________________________________________________

4.5. Задачи проекта (программы)

_________________________________________________________________________

4.6. Механизм реализации проекта (программы), основные этапы и

мероприятия проекта (программы) с указанием сроков их реализации

N	Наименование мероприятия	Сроки проведения	Место проведения	Участники мероприятия
1	2	3	4	5
.

4.7. Ожидаемые результаты реализации проекта (программы)

_________________________________________________________________________

4.8. Информация об организациях, участвующих в финансировании и(или)

реализации проекта (программы)

_________________________________________________________________________

(наименование организации, вид участия, в случае финансового участия -

доля в %)

4.9. Источники и механизмы обеспечения продолжения проекта (программы)

после окончания срока выполнения проекта (программы), предусмотренного

пунктом 1.6 Заявки на участие в конкурсе СО НКО на право получения в

текущем финансовом году субсидий из бюджета города Орла

_________________________________________________________________________

              5. Смета (детализированный бюджет) планируемых

                 расходов реализации проекта (программы)

5.1. Запрашиваемые средства:

N	Статья расходов	Обоснование	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1
2
3
...
Итого

5.2. Собственные или привлеченные из других источников средства:

N	Статья расходов	Обоснование	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1
2
3
...
Итого

     Комплект заявочных документов прилагается. Приложения на ____ листах

в одном экземпляре.

     Достоверность информации (в том числе документов),  представленной в

составе конкурсной документации на участие в конкурсе, подтверждаю.

С целями,  условиями  и порядком предоставления  и использования субсидии

ознакомлен и согласен.

Должность, подпись руководителя организации с расшифровкой подписи ______

Подпись главного бухгалтера организации с расшифровкой подписи __________

М.П.