Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления услуги "Предоставление
информации о текущей успеваемости
учащегося в муниципальном
образовательном учреждении,
ведение дневника и журнала
успеваемости"

                           ______________________________________________

                           (Руководителю общеобразовательной организации)

                           (Ф.И.О. гражданина) __________________________

                           ______________________________________________

                                  (адрес проживания, местонахождения)

                           действующего в интересах______________________

                           контактный телефон

                           ______________________________________________

                            адрес для корреспонденции

                           ______________________________________________

                              Запрос

                о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу    предоставить    информацию    о    текущей  успеваемости  в

муниципальном    образовательном  учреждении  _________________,  ведение

дневника            и        журнала        успеваемости        учащегося

____________________________________________

            (Ф.И.О. обучающегося)

     Даю  согласие  на обработку персональных данных: ФИО и дата рождения

ребенка,  данные  свидетельства  о  рождении  ребенка,  место регистрации

ребенка,  ФИО  и  дата  рождения  заявителя,  номер  телефона  заявителя,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование;  передачу  органам  статистики,

муниципальному  органу  управления  образования,  региональному оператору

персональных    данных;    обезличивание,    блокирование,    уничтожение

персональных данных.

Перечень предоставленных документов:

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

______________ дата ______________ Подпись заявителя

Начальник управления образования

А.В. Шатохин