Приложение N 2. Запрос о постановке на учет в Организацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений о зачислении
в муниципальные образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады), а также
постановка на соответствующий учёт"

                                 ________________________________________

                                  (указывается наименование организации)

                                 ________________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина)

                                 ________________________________________

                                 (адрес проживания, местонахождения)

                                 ________________________________________

                                 действующего в интересах

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон

                                 ________________________________________

                                     адрес для корреспонденции

                                 ________________________________________

                          Запрос

             о постановке на учет в Организацию

     Прошу поставить на учет моего ребенка ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (серия и номер свидетельства о рождении, дата выдачи)

Желательный срок начала посещения детского сада _________________________

Наличие льготы: _________________________________________________________

     (указать наличие льготы по зачислению ребенка, если таковая имеется)

Наличие медицинских показаний для зачисления в дошкольные учреждения

компенсирующего вида: ___________________________________________________

       (указать наличие медицинских показаний по зачислению ребенка, если

                                        таковая имеется)

     Даю  согласие  на обработку персональных данных: ФИО и дата рождения

ребенка,  данные  свидетельства  о  рождении  ребенка,  место регистрации

ребенка,  ФИО  и  дата  рождения  заявителя,  номер  телефона  заявителя,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование;  передачу  органам  статистики,

муниципальному  органу  управления  образования,  региональному оператору

персональных    данных;    обезличивание,    блокирование,    уничтожение

персональных данных.

Перечень предоставленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

______________ дата _____________________ Подпись заявителя

Начальник управления образования

А.В. Шатохин