Приложение 2. Заявка для участия в конкурсном отборе мероприятий, инициированных гражданами и включенных в муниципальные программы, в рамках проекта "Народный бюджет" в Орловской области

Приложение 2
к Порядку проведения конкурсного отбора
мероприятий, включенных в муниципальные программы
муниципальных образований Орловской области,
инициированных гражданами, в рамках
проекта "Народный бюджет" в Орловской области

Форма

                               Заявка

                   для участия в конкурсном отборе

        мероприятий, инициированных гражданами и включенных в

             муниципальные программы, в рамках проекта

                "Народный бюджет" в Орловской области

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

1. Название мероприятия: ________________________________________________

__________________________________________________________________.

2. Место реализации мероприятия:

2.1. Населенный пункт: _________________________________________________.

2.2. Поселение: ________________________________________________________.

2.3. Городской округ: __________________________________________________.

3. Сведения об инициативной группе:

название, организационная форма: _______________________________________,

руководитель: __________________________________________________________,

                              (Ф. И. О.)

контактный телефон: __________________________, e-mail _________________.

     4. Тип объекта, на котором проводится мероприятие:

     объект    коммунальной  инфраструктуры  муниципальной  собственности

(система водоснабжения, газоснабжения, водоотведения и так далее);

     внутрипоселенческая    дорога,    тротуар,   придомовая  территория,

находящаяся в муниципальной собственности;

     муниципальный  объект  образования,  культуры, физической культуры и

спорта;

     территория  населенного пункта, парк, спортивная и детская площадка,

места    массового   отдыха,  расположенные  на  муниципальных  земельных

участках.

     5. Характеристика мероприятия в соответствии с критериями отбора:

     5.1. Бюджет мероприятия:

N	Наименование	Общая стоимость		Муниципальное образование		Население, юридические лица, индивидуальные предприниматели		Софинансирование из областного бюджета
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
Итого

     5.2. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:

     средняя;

     высокая.

     5.3. Социальная эффективность реализации мероприятия:

     5.3.1. Планируемые результаты реализации мероприятия для населения:

     создание новых объектов;

     восстановление существующих объектов.

     5.3.2. Благополучатели:

     количество  прямых  благополучателей:  _______________ человек.

     5.4. Применение новых эффективных технических  решений,  технологий,

     материалов, конструкций и оборудования:

     не применяются;

     применяются (какие именно)

________________________________________________________________________.

     6. Информация об объекте, на котором проводится мероприятие:

     6.1. Дата постройки (только для существующих объектов):

________________________________________________________________________.

     6.2. Общая характеристика объекта:

________________________________________________________________________.

     6.3. Текущее состояние объекта:

________________________________________________________________________.

     6.4. Информация о собственнике объекта:

________________________________________________________________________.

     7.   Наличие  проектно-сметной  документации  (сметного  расчета)  и

положительного  заключения  о достоверности определения сметной стоимости

объекта: _______________________________________________________________.

     8. Ожидаемый срок реализации мероприятия

________________________________________________________________________.

     9. Дополнительная информация и комментарии:

________________________________________________________________________.

     Глава  администрации  муниципального  образования Орловской области:

_______________________________________________________________________

                    (подпись, Ф. И. О.)

Дата: "_____" _____________ 20__ года

Председатель инициативной группы населения:_____________________________

                                                (подпись, Ф. И. О.)

Дата: "_____" ______________ 20__ года