Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты населения, опеки
и попечительства Орловской области,
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной выплаты на каждого ребенка до
достижения им возраста 3 лет гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                Заявление

      о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка

   д   о достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся

  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

    в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

по _______________________________________________________________ району

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                    (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить мне ежемесячную выплату на ребенка (детей):

N	Ф.И.О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

Прошу произвести ежемесячную выплату на ребенка:

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

с доставкой на дом _____________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     копию документа, удостоверяющего личность получателя;

     копию документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки;

     копию свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка (детей);

     копию акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна;

     документ,    подтверждающий    совместное    проживание   ребенка  с

получателем;

     справку  уполномоченного  органа по месту жительства (работы) о том,

что  другой  родитель,  проживающий  (работающий)  в  населенном  пункте,

включенном  в  перечень,  не  получает ежемесячную выплату на ребенка, на

которого назначается эта выплата;

     копию    документа,    подтверждающего  период  проживания  (работы)

получателя на территориях зон радиоактивного загрязнения;

     копию    трудовой    книжки    (трудового  договора),  заверенную  в

установленном законодательством Российской Федерации порядке;

     справку  организации  (работодателя),  заверенную  печатью  (при  ее

наличии),    с    указанием   адреса  места  нахождения  организации  (ее

обособленного  подразделения,  отдельного  рабочего  места  получателя) в

населенном пункте, включенном в перечень.

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной выплаты на ребенка.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

предоставление  ежемесячной  выплаты на ребенка. Обязуюсь в месячный срок

известить    учреждение    социальной   защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной выплаты на ребенка.

Дата обращения ____ ____________ 20___ г. _______________________________

                                               (подпись заявителя)

Дата регистрации ___ _______ 20___ г. N регистрации _______ _____________

                                                   (подпись специалиста)

                          Отрывной талон

     к  заявлению о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка

до  достижения  им  возраста  3  лет  гражданам, подвергшимся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Заявление    о  предоставлении  ежемесячной  выплаты  принято  _____

_________________ 20_____ г. ______________________________________.

     (число, месяц, год) (подпись специалиста)

     Решение  о  предоставлении  (об отказе в предоставлении) ежемесячной

выплаты  принимается  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  регистрации

заявления  о  предоставлении  ежемесячной  выплаты  на каждого ребенка до

достижения    им  возраста  3  лет  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации  вследствие  катастрофы  на Чернобыльской АЭС. По всем вопросам,

связанным  с  предоставлением ежемесячной выплаты, Вы можете обратиться в

отдел  КУ  ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиал КУ

ОО        "Областной    центр    социальной    защиты    населения"    по

_________________________________________    району    либо  по  телефону

__________________________________________.