Приложение 1. Заявление на получение единовременной денежной компенсации материального ущерба в связи с утратой имущества вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Орловской области
государственной услуги по предоставлению
гражданам единовременной денежной
компенсации материального ущерба
в связи с утратой имущества вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Руководителю

Департамента социальной защиты населения,

опеки и попечительства Орловской области ____________________________

                              Заявление

     на получение единовременной денежной компенсации материального

           ущерба в связи с утратой имущества вследствие

                     катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                         (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                    (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить  единовременную денежную  компенсацию  материального

ущерба в связи с утратой имущества вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС.

Прошу произвести выплату компенсации:

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Департаментом    социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства

Орловской    области    моих   персональных  данных  в  целях  назначения

единовременной  денежной  компенсации  материального  ущерба  в  связи  с

утратой имущества вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  единовременной  денежной  компенсации  материального ущерба в

связи с утратой имущества вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                            (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                               (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            Отрывной талон

     к    заявлению  на  получение  единовременной  денежной  компенсации

материального  ущерба  в  связи с утратой имущества вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

     Заявление    на    получение   единовременной  денежной  компенсации

материального  ущерба  в  связи с утратой имущества вследствие катастрофы

на       Чернобыльской    АЭС    принято  _____    ________    20__    г.

__________________________.

     (число, месяц, год) (подпись специалиста)

     По  всем  вопросам,  связанным  с получением единовременной денежной

компенсации  материального  ущерба в связи с утратой имущества вследствие

катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС,  Вы  можете  обратиться  Департамент

социальной  защиты населения, опеки и попечительства Орловской области по

адресу:  302040,  г. Орел,  ул. Лескова,  д. 22  району  либо по телефону

76-38-43.