Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета организациям,
выпускающим печатные средства
массовой информации, в целях
возмещения части затрат в связи с
выпуском, производством и распространением
печатных средств массовой информации
в Орловской области в 2018 - 2020 годах

                                                                    Форма

В Администрацию Губернатора и Правительства Орловской области

                                 Заявка

     Прошу предоставить в ____году субсидию на возмещение части затрат,

связанных с производством, выпуском и распространением

                  _______________________________________________

                            (полное наименование СМИ,

                __________________________________________________

                         (полное наименование организации)

1.	Адрес организации (юридический и фактический, телефон, факс, адрес электронной почты в сети Интернет)
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	Банковские реквизиты: расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, наименование банка
5.	Руководитель организации (Ф.И.О., наименование должности)
6.	Главный бухгалтер организации (Ф.И.О., телефон)
7.	Учредитель(и) СМИ
8.	Главный редактор СМИ (Ф.И.О.)
9.	Примерная тематика и (или) специализация СМИ (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
10.	Количество выпусков (выходов) СМИ в период с 1 января по 30 июня 2017 года
11.	Количество выпусков (выходов) в неделю СМИ в период с 1 января по 30 декабря 2017 года
12.	Средний еженедельный тираж СМИ за период с 1 января по 31 декабря 2017 года, экземпляров
13.	Общее число полос СМИ за период с 1 января по 30 декабря 2017 года <*>
14.	Фактическая территория распространения СМИ (название муниципальных образований, количество экземпляров с разбивкой розница и подписка)
15.	Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
16.	Присутствие организации в социальных сетях и мессенджерах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (наименование социальной сети, мессенджера):	(адрес в сети Интернет)
	1)
	2)

     <*> Общее число полос СМИ определяется путем суммирования количества

полос всех  выпусков   СМИ, произведенных  организацией  в 2017 году,  за

вычетом полос, содержащих нормативные правовые акты.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. С проведением

проверки и хранением сведений Администрацией Губернатора  и Правительства

Орловской области согласен.

___________________________ _________________________ (__________________)

  (должность руководителя         (Ф. И. О.)               (подпись)

организации)

Главный бухгалтер

___________________________ _________________________ (__________________)

(наименование организации)         (Ф. И. О.)              (подпись)

Дата _______________ М. П. (при наличии)