Приложение 3. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения Управлением по государственной охране
объектов культурного наследия Орловской области
государственной услуги по выдаче задания
и разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия

                                          Начальнику Управления  по

                                          государственной охране объектов

                                          культурного наследия

                                          Орловской области

                                                Ф.И.О

     от "___"_________ 20__ г.            ______________________________

             N_________                  (адрес  Органа охраны)

                             Заявление

 о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного 

         наследия регионального значения, выявленного объекта 

                    культурного наследия *(1)

Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта

  культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для

                       современного использования

                   /----------------------------------------------------\

     Заявитель     |                                                    |

                   |                                                    |

                   \----------------------------------------------------/

 (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-

    правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

                  /-----------------------------------\

 ИНН              |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                  \-----------------------------------/

                  /--------------------------------------------\

 ОГРН/ОГРНИП      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                  \--------------------------------------------/

 Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

       /---------------------\   /---\            /-----\         /-----\

 улица |                     |д. |   | корп./стр. |     |офис/кв. |     |

       \---------------------/   \---/            \-----/         \-----/

 Почтовый адрес заявителя:

  /----------------\  /-------------------------------------------------\

  |  |  |  |  |  | |  |                                                 |

  \----------------/  \-------------------------------------------------/

       (Индекс)                 (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

       /---------------------\   /---\            /-----\         /-----\

 улица |                     |д. |   | корп./стр. |     |офис/кв. |     |

       \---------------------/   \---/            \-----/         \-----/

                           /-----------------\      /-------------------\

 Контактный телефон:       |                 |      |                   |

 (включая код города)      |                 | факс |                   |

                           \-----------------/      \-------------------/

                    /---------------------------------------------------\

 Сайт/Эл. почта:    |                                                   |

                    \---------------------------------------------------/

                           /--------------------------------------------\

 Лицензия на осуществление |Регистрационный номер|     Дата выдачи      |

 деятельности по сохранению|---------------------+----------------------|

 объекта культурного       |                     |                      |

 наследия:                 |                     |                      |

                           \--------------------------------------------/

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на   проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия  (памятника  истории  и

культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

 Наименование объекта культурного наследия:

 Адрес  (местонахождение)  объекта  культурного  наследия:

                     (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

       /---------------------\   /---\            /-----\         /-----\

 улица |                     |д. |   | корп./стр. |     |офис/кв. |     |

       \---------------------/   \---/            \-----/         \-----/

                      (указать перечень работ*(2))

 Заказчиком работ является:

       (указать полное наименование, организационно-правовую форму

 юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию,

                 имя, отчество - для физического лица))

 Адрес места нахождения заказчика:

                     (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

       /---------------------\   /---\            /-----\         /-----\

 улица |                     |д. |   | корп./стр. |     |офис/кв. |     |

       \---------------------/   \---/            \-----/         \-----/

     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в   выдаче

разрешения  на  проведение  реставрации  объекта  культурного   наследия,

воссоздания утраченного  объекта  культурного  наследия,   приспособления

объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

     /-\

     | | выдать лично на руки*(3)

     \-/

     /-\

     | | направить по почте

     \-/

     /-\

     | | направить на электронный адрес

     \-/

Приложение:*(4)

/-\

| | копии титульных листов проектной документации по

\-/ сохранению объекта культурного наследия            в __ экз. на __ л.

/-\

| | копия письма о согласовании проектной документации в __ экз. на __ л.

\-/

/-\

| | копия договора на проведение авторского надзора    в __ экз. на __ л.

\-/

/-\

| | копия договора на проведение технического надзора  в __ экз. на __ л.

\-/

/-\

| | копия приказа о назначении ответственного лица за

\-/ проведение авторского надзора                      в __ экз. на __ л.

/-\

| | копия приказа о назначении ответственного лица за

\-/ проведение технического надзора                    в __ экз. на __ л.

/-\

| | копия приказа о назначении ответственного лица за

\-/ проведение научного руководства                    в __ экз. на __ л.

/-\

| | копия договора подряда на выполнение работ по

\-/ сохранению объекта культурного наследия            в __ экз. на __ л.

__________________  _______________             _________________________

    (Должность)        (Подпись)        М.П.       (Ф.И.О. полностью)

    Отдел контроля и надзора за   состоянием и  использованием  объектов

культурного наследия   Управления по   государственной    охране объектов

            культурного наследия Орловской области

____________________	И. А. Алтухов	________________ 2017 г.

-------------------------------------------

     *(1) Для  юридического  лица  заполняется  на бланке  организации и

подписывается руководителем.

     *(2) Указывается конкретный вид работы, в  соответствии  с проектной

документацией и лицензией  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия.

     *(3) Необходимо при себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность

 гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     *(4) Нужное отметить - "V".