Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение 6
к Административному регламенту
исполнения Управлением по государственной охране
объектов культурного наследия Орловской области
государственной услуги по выдаче задания
и разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия

                                          Начальнику Управления  по

                                          государственной охране объектов

                                          культурного наследия

                                          Орловской области

                                                Ф.И.О

     от "___"_________ 20__ г.          _________________________________

             N_________                      (адрес  Органа охраны)

                           Заявление

    о выдаче дубликата задания (разрешения)*(1) по сохранению объекта

     культурного наследия регионального значения, выявленного объекта

                        культурного наследия*(2)

                            /-------------------------------------------\

                            |                                           |

          Заявитель         |                                           |

                            |                                           |

                            \-------------------------------------------/

   (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-

     правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

              /-----------------------\

ИНН           | | | | | | | | | | | | |

              \-----------------------/

              /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП   | | | | | | | | | | | | | | | |

              \-----------------------------/

Почтовый адрес заявителя:

  /-----------\   /-----------------------------------------------------\

  | | | | | | |   |                                                     |

  \-----------/   \-----------------------------------------------------/

    (Индекс)                  (Республика, область, район)

                                     (город)

         /------------------\    /-----\        /-----\        /--------\

 улица   |                  | д. |     | корп.  |     |  офис  |        |

         \------------------/    \-----/        \-----/        \--------/

                         /---------------------\      /-----------------\

Контактный телефон:      |                     |      |                 |

(включая код города)     |                     | факс |                 |

                         \---------------------/      \-----------------/

                    /---------------------------------------------------\

Сайт/ Эл. почта:    |                                                   |

                    \---------------------------------------------------/

    Просит предоставить дубликат задания (разрешения)*(15) на проведение

работ   по  сохранению объекта культурного наследия:

____________________________________________   _________________________

        (регистрационный номер)                      (дата)

     Приложение:

 /--\

 |  | испорченный бланк задания или разрешения

 \--/ (в случае порчи задания или разрешения)     в ____ экз. на ____ _л.

 ________________      _____________              _______________________

    (Должность)         (Подпись)        М.П.         Ф.И.О. полностью

 "_____"______________20___г.

     Отдел контроля и надзора за   состоянием и  использованием объектов

культурного наследия   Управления по   государственной    охране объектов

         культурного наследия Орловской области

____________________	И. А. Алтухов	________________ 2017 г.

-------------------------------------------

     *(1) Указать нужное.

     *(2) . Указать нужное.