Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий из областного бюджета

Приложение 1
к Положению о порядке
предоставления субсидий из
областного бюджета
социально-ориентированным
некоммерческим организациям

Заявка
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий из областного бюджета

1. Общая информация

1.1. Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы)

1.2. Руководитель организации (Ф.И.О.)

должность руководителя организации

городской телефон с кодом населенного пункта

мобильный телефон

адрес электронной почты

1.3. Наименование проекта (программы)

1.4. Руководитель проекта (программы) (Ф.И.О.)

должность руководителя организации

городской телефон с кодом населенного пункта

мобильный телефон

адрес электронной почты

1.5. Бухгалтер проекта (программы) (Ф.И.О.)

городской телефон с кодом населенного пункта

мобильный телефон

адрес электронной почты

1.6. Срок выполнения проекта (программы)

продолжительность проекта (программы)

начало реализации проекта (программы)

окончание реализации проекта (программы)

1.7. Полная стоимость проекта (программы), запрашиваемая сумма, имеющаяся сумма

полная стоимость проекта (в рублях)

запрашиваемая сумма (в рублях)

имеющаяся сумма (в рублях)

1.8. Дата заполнения заявки на конкурс

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации

2.2. Сокращенное наименование организации

2.3. Дата внесения записи о создании организации в Единый государственный реестр юридических лиц (число, месяц, год)

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

2.5. Учредители: физические лица (указать количество)

юридические лица (перечислить)

2.6. Наличие структурных подразделений (если имеются), их общее количество, наименование, месторасположение каждого)

2.7. Наличие структур, членом которых является организация (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

2.8. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

2.9. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

2.10. Почтовый адрес (с индексом) организации

2.11. Телефоны организации (с кодом населенного пункта)

2.12. Факс организации (с кодом населенного пункта)

2.13. Адрес электронной почты

2.14. Веб-сайт (возраст веб-сайта)

2.16. Реквизиты организации

ОГРН (основной государственный регистрационный номер организации)

ИНН (индивидуальный номер налогоплательщика организации)

КПП (код причины постановки на учет организации)

ОКПД (код по общероссийскому классификатору продукции организации)

ОКВЭД (код(-ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности организации)

наименование банка организации

местонахождение банка организации

корреспондентский счет организации

БИК (банковский идентификационный код организации)

расчетный счет организации

2.17. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы

помещение

оборудование

веб-сайт

периодические издания

другое

3. Информация о деятельности организации

3.1. География деятельности организации

3.2. Основные виды деятельности организации

3.3. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

3.3.1. физических лиц

3.3.2. юридических лиц

3.4. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

3.4.1. на постоянной основе

3.4.2. временных

3.5. Количество добровольцев организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

3.6. Денежные средства, полученные организацией в предыдущем году

N

Вид поступления денежных средств

Сумма, тыс. руб.

%

Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году

В том числе:

1.

Гранты российских некоммерческих организаций

2.

Пожертвования российских юридических лиц

3.

Пожертвования физических лиц

4.

Средства, предоставленные из федерального бюджета

5.

Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации

6.

Средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований субъектов Российской Федерации

7.

Доход от целевого капитала

физические лица

юридические лица

домохозяйства

3.7. Основные реализованные проекты (программы) за последние 5 лет в хронологическом порядке

N

Наименование проекта (программы)

Период выполнения

Суммы, источники финансирования

Достигнутые результаты

1

2

...

4. Описание проекта (программы)

4.1. Наименование проекта (программы)

4.2. Аннотация проекта (программы) (не более 1/3 страницы)

4.3. Характеристика ситуации на начало реализации проекта (программы), описание проблем(-ы), решению/снижению которой(-ых) посвящен проект (программа), обоснование социальной значимости проекта (программы) (не более 1 страницы)

4.4. Цель проекта (программы)

4.5. Задачи проекта (программы)

4.6. Механизм реализации проекта (программы), основные этапы и мероприятия проекта (программы) с указанием сроков их реализации

N

Наименование мероприятия

Сроки проведения

Место проведения

Участники мероприятия

1.

2.

...

4.7. Ожидаемые результаты реализации проекта (программы)

4.8. Информация об организациях, участвующих в финансировании и(или) реализации проекта (программы) (наименование организации, вид участия, в случае финансового участия - доля в %)

4.9. Источники и механизмы обеспечения продолжения проекта (программы) после окончания срока выполнения проекта (программы), предусмотренного пунктом 1.6. Заявки на участие в конкурсе СО НКО на право получения в текущем финансовом году субсидий из областного бюджета

5. Смета (детализированный бюджет) планируемых расходов реализации проекта (программы)

5.1. Запрашиваемые средства

N

Статья расходов

Обоснование

Стоимость единицы (руб.)

Количество

Итого (руб.)

1

2

3

...

5.2. Собственные или привлеченные из других источников средства

N

Статья расходов

Обоснование

Стоимость единицы (руб.)

Количество

Итого (руб.)

1

2

3

...

Комплект документов прилагается. Приложения на __________________________

____________ листах в одном экземпляре.

     Достоверность информации (в том числе документов),  представленной в

составе  конкурсной  документации на  участие в  конкурсе, подтверждаю. С

целями,  условиями  и  порядком предоставления и  использования  субсидии

ознакомлен и согласен.

_________________________________________________________________________

Должность, подпись руководителя организации с расшифровкой подписи

_________________________________________________________________________

Подпись главного бухгалтера организации с расшифровкой подписи

М.П.