Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам
(врачам, фельдшерам),
прибывшим (переехавшим) на работу
в сельские населенные пункты
либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением
до 50 тысяч человек на
территории Орловской области

                                Члену Правительства Орловской области -

                                руководителю Департамента здравоохранения

                                Орловской области А. А. Лялюхину

                                      _________________________________________

                                      _________________________________________

                                заявление

      о предоставлении единовременной компенсационной выплаты.

     Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в  размере

_________________________ рублей в качестве меры социальной поддержки как

медицинскому работнику с __________________________________образованием в

                                (высшее или среднее)

соответствии с постановлением Правительства Орловской области от ________

__________ 20____ года N ________ "Об установлении Порядка предоставления

единовременных  компенсационных  выплат  медицинским  работникам (врачам,

фельдшерам),  прибывшим  (переехавшим)  на  работу в  сельские населенные

пункты либо рабочие поселки, либо поселки городского типа,  либо города с

населением до 50 тысяч человек на территории Орловской области".

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы,  перечисленные  в   подпунктах 1 - 8 пункта 3 Порядка (за

исключением документа, указанного в подпункте 8 пункта 3 Порядка, который

представляется по собственной инициативе), прилагаются.

     Согласен(-на) на обработку моих  персональных  данных  Департаментом

здравоохранения    Орловской     области    в    Порядке,   установленном

Федеральным законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Подтверждаю, что неисполненных обязательств по договору целевого

обучения не имею, единовременная компенсационная выплата ранее мне не

предоставлялась.

___________________ Дата _______________ Подпись