Приложение 2. Анкета медицинского работника (врача, фельдшера), прибывшего (переехавшего) на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек на территории Орловской области

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам
(врачам, фельдшерам),
прибывшим (переехавшим) на работу
в сельские населенные пункты
либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением
до 50 тысяч человек на
территории Орловской области

                                 АНКЕТА

        медицинского работника (врача, фельдшера), прибывшего

      (переехавшего) на работу в сельский населенный пункт либо

       рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город

    с населением до 50 тысяч человек на территории Орловской области

Ф. И. О. (полностью)_____________________________________________________

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Место рождения _______________________________________________________

3. Адрес места жительства (пребывания) __________________________________

4. Адрес места фактического проживания __________________________________

_________________________________________________________________________

6. Семейное положение ___________________________________________________

7. Количество детей _____________________________________________________

8. Контактный телефон, е-mail ___________________________________________

9. Образование (указать образовательную организацию, год окончания)

_________________________________________________________________________

10. Специальность _______________________________________________________

11. Мотивы и стимулы, побудившие Вас избрать профессию врача (фельдшера)

_________________________________________________________________________

12. Поставленные цели в профессиональной деятельности____________________

_________________________________________________________________________

13. Причина увольнения с прежнего места работы (для ранее трудоустроенных

по другому месту работы) ________________________________________________

14. Причина трудоустройства в данное учреждение здравоохранения _________

_________________________________________________________________________

15. Какие дополнительные меры  социальной  поддержки Вам предоставлены по

месту трудоустройства

_________________________________________________________________________

16. Планируете   ли   Вы   после   истечения  срока   действия договора о

предоставлении  единовременной  компенсационной  выплаты  остаться жить и

работать в  сельском населенном пункте либо рабочем поселке, либо поселке

городского   типа,   либо   городе   с  населением до 50 тысяч человек на

территории Орловской области?

_________________________________________________________________________