Приложение

Приложение
к Постановлению
администрации города Орла
от 3 мая 2018 г. N 2017

                            Заместителю главы администрации города Орла -

                            начальнику управления социальной поддержки

                            населения, физической культуры и спорта

                            администрации города Орла

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                     Заявление гражданина,

       выразившего желание стать опекуном или попечителем

      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

       в семью на воспитание в иных установленных семейным

          законодательством Российской Федерации формах

     Я, ________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. гражданина, желающего усыновить ребенка)

паспорт серии ____________, номер_____________, выдан ___________________

_________________________________________________ "__" __________ ____г.,

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

являюсь   совершеннолетним   дееспособным    гражданином,   не   лишенным

родительских прав  и не имеющим неснятую или  непогашенную судимость, что

подтверждается справкой об отсутствии судимости от "___"_________ ____ г.

N __________, выданной _________________________________________________.

     Я проживаю в ______ - комнатной квартире, принадлежащей мне на праве

____________________, что подтверждается _______________________________.

     Совместно со мной проживают: _______________________________________

(сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я работаю в __________________________ в должности _________________

и имеет постоянный среднемесячный доход __________ (____________) рублей,

что подтверждается _____________________________________________________.

     Я получаю ежемесячную пенсию _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц,

  основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по

   обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты))

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство, в приемную семью) _________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                     число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                     месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     Материальные  возможности,   жилищные  условия,  состояние  здоровья

(подтверждено медицинским заключением о состоянии здоровья по результатам

медицинского   освидетельствования   гражданина,   выданное  в   порядке,

установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации N ______

от __________ "____"_______________ ______г.) и характер работы позволяют

мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью

на воспитание в иных установленных семейным  законодательством Российской

Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

    в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

         подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я _________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"______" ______________ 201 ___ года ________________________

                                        (подпись заявителя)