Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Орловской области государственной услуги
по назначению ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти, погибших
(умерших, объявленных умершими,
признанных безвестно отсутствующими)
при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), и детям лиц,
умерших вследствие военной травмы
после увольнения с военной службы
(службы в органах и учреждениях), пенсионное
обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации

                              Руководителю Департамента социальной защиты

                              населения,  опеки    и       попечительства

                              Орловской обл.

                              ___________________________________________

                                               ФИО

                                  Заявление

о назначении    ежемесячного    пособия     детям отдельных     категорий

военнослужащих и    сотрудников     некоторых     федеральных     органов

исполнительной власти,    погибших (умерших,     объявленных    умершими,

признанных безвестно        отсутствующими) при   исполнении обязанностей

военной службы    (служебных      обязанностей), и детям     лиц, умерших

вследствие военной травмы     после увольнения     с       военной службы

(службы в органах и   учреждениях),   пенсионное    обеспечение   которых

осуществляется     Пенсионным     фондом       Российской       Федерации

_________________________________________________________________________

                (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ)

_________________________________________________________________________

           (НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ, УЛИЦА, ДОМ, КВАРТИРА)

_________________________________________________________________________

                (ТЕЛЕФОН ДОМАШНИЙ, РАБОЧИЙ)

_________________________________________________________________________

              (СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА, КОГДА И КЕМ ВЫДАН)

_________________________________________________________________________

                N СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

   (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО РЕБЕНКА, ЧИСЛО, МЕСЯЦ, ГОД РОЖДЕНИЯ)

Прошу назначить ежемесячное пособие.

К заявлению прилагаю:

/-\ справку, подтверждающую   призыв отца ребенка    на военную  службу и

| | прохождение отцом   ребенка военной    службы по призыву,    выданную

\-/ военным         комиссариатом    по   месту        его      призыва*;

/-\ копию документа,      подтверждающую    гибель (смерть,     признание

| | в установленном Порядке безвестно отсутствующим       или  объявление

\-/ умершим) военнослужащего    при исполнении    обязанностей    военной

службы    по призыву      либо копию заключения военно-врачебной комиссии

о причинной связи     увечья или     заболевания, приведших к      смерти

военнослужащего (сотрудника), с    военной травмой, либо    копию справки

федерального учреждения медико-социальной экспертизы  о    причине смерти

инвалида, а также лица, пострадавшего  в   результате ранения,  контузии,

увечья   или  заболевания,   полученных им при исполнении    обязанностей

военной      службы      (служебных    обязанностей), с     формулировкой

"военная травма"*;

/-\

| | копию свидетельства о смерти военнослужащего;

\-/

/-\

| | копию свидетельства о рождении ребенка;

\-/

/-\ справку    образовательной    организации,  подтверждающую   обучение

| | ребенка по очной форме  (представляется по достижении   им 18-летнего

\-/ возраста каждый   учебный   год), - для обучающегося по   очной форме

обучения   в    образовательной   организации;

/-\ справку, выданную    федеральным     учреждением    медико-социальной

| | экспертизы, подтверждающую установление     инвалидности   с детства,

\-/ - для  ребенка,  достигшего  18-летнего  возраста;

/-\

| | копию решения органа опеки и попечительства      о назначении опекуна

\-/ (попечителя) - для    опекуна   (попечителя);

/-\

| | копию документа, удостоверяющего личность получателя;

\-/

/-\ копию документа,     подтверждающего гибель    (смерть, признание   в

| | установленном Порядке безвестно   отсутствующим     или    объявление

\-/ умершим)   военнослужащего   (сотрудника) при исполнении обязанностей

военной службы       (служебных обязанностей)    по     контракту;**

/-\ справка территориального       органа Пенсионного    фонда Российской

| | Федерации, подтверждающая факт получения пенсии по      случаю потери

\-/ кормильца    (представляется     по    инициативе    заявителя).

**- прилагается к       заявлению о назначении ежемесячного пособия детям

военнослужащих, проходивших военную    службу по контракту,   сотрудников

органов     внутренних    дел    Российской Федерации,    Государственной

противопожарной   службы    Министерства Российской Федерации    по делам

гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и   ликвидации    последствий

стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

органов по контролю за оборотом    наркотических средств и   психотропных

веществ, лиц, проходивших службу в федеральных органах налоговой полиции,

погибших (умерших,       объявленных    умершими, признанных    безвестно

отсутствующими) при    исполнении       обязанностей военной       службы

(служебных обязанностей), и детям лиц, умерших  вследствие военной травмы

после увольнения с военной службы   (службы в органах и     учреждениях),

которым пенсия по случаю потери кормильца выплачивается Пенсионным фондом

Российской Федерации,   вместо документов,   отмеченных знаком*.

Прошу производить выплату ежемесячного пособия:

1) в кредитную организацию ______________________________________________

на счет N________________________________________________________________

2) с   доставкой по месту жительства организацией федеральной    почтовой

связи.

Я   даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку     в установленном Порядке    отделом (филиалом)    учреждения

социальной защиты населения, Департаментом   социальной защиты населения,

опеки и попечительства Орловской   области, Федеральной службой по  труду

и занятости    моих персональных      данных в целях       предоставления

ежемесячного пособия.

Обязуюсь уведомить       в тридцатидневный срок отдел (филиал) учреждения

социальной защиты  населения, Департамент социальной    защиты населения,

опеки и     попечительства Орловской     области об     изменении данных,

представленных       для    принятия решения    о     назначении пособия.

Дата _____________________________________ Подпись ______________________

                              Отрывной талон 

           к заявлению для назначения ежемесячного пособия

Заявление о назначении ежемесячного пособия принято _________________

                                                      (число, месяц, год)

Подпись специалиста Департамента социальной защиты населения, опеки и

попечительства     Орловской области,   отделом (филиалом)     учреждения

социальной защиты населения ____________________________________________.

Решение о назначении (об отказе в назначении) ежемесячного пособия

будет принято в течение 10 рабочих дней со дня  регистрации  заявления  с

документами.  Перечисление    сумм пособия будет произведено  в   месяце,

следующем за месяцем      обращения. По     всем вопросам,    связанным с

назначением и выплатой пособия Вы можете обратиться     на личный  прием,

либо по телефону _______________________________________________________.

Получатель ежемесячного   пособия   обязан своевременно информировать

Департамент социальной     защиты населения,    опеки и    попечительства

Орловской области, отделом    (филиалом) учреждение социальной     защиты

населения о перемене     места жительства, окончании обучения по    очной

форме в образовательной       организации, принятии решения о прекращении

опеки (попечительства), решении суда     об отмене решения о    признании

военнослужащего (сотрудника)    безвестно отсутствующим или об объявлении

его умершим и другое.

Дата обращения "___"________20___ года ________________________

                                         (ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ)

Дата регистрации "___"_______20___ года N регистрации ____ ______________

                                                     (ПОДПИСЬ СПЕЦИАЛИСТА)