Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Орловской области
государственной услуги
по предоставлению членам семей
погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти компенсационных выплат в связи
с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг

                                 В Департамент социальной защиты населения,

                                 опеки и попечительства Орловской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении компенсационных выплат в связи с расходами

    по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

_____________________________________________________ ___________________

   (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ПРИ НАЛИЧИИ) ЗАЯВИТЕЛЯ)

____________________________________________________________ ____________

(СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТЕ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕМ ЛИЧНОСТЬ ЗАЯВИТЕЛЯ

        (ВИД ДОКУМЕНТА, СЕРИЯ, НОМЕР, КОГДА И КЕМ ВЫДАН)

__________________________________________________________ ______________

(СВЕДЕНИЯ О КОЛИЧЕСТВЕ ГРАЖДАН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ

        ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ,

__________________________________________________________ ______________

        РАСХОДЫ ПО ОПЛАТЕ КОТОРОГО ПОДЛЕЖАТ КОМПЕНСАЦИИ)

     Прошу производить компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

1. С доставкой на дом ___________________________________________________

2. В кредитную организацию _________________________________________________

на расчетный счет N ____________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     справку  о  праве  на  получение  компенсационных  выплат  в связи с

расходами  по  оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг

в  соответствии  с пунктом 4 статьи 24 Федерального закона от 27 мая 1998

года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих";

     документ, удостоверяющий личность;

     для  детей  старше  18  лет,  ставших  инвалидами  до достижения ими

возраста  18  лет,  -  справку  федерального учреждения медико-социальной

экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства;

     для  детей  в  возрасте  до  23  лет,  обучающихся  в  организациях,

осуществляющих  образовательную деятельность, по очной форме, - документ,

подтверждающий     их    обучение    в    организациях,    осуществляющих

образовательную деятельность, по очной форме;

     документ,    содержащий    сведения    об  оплате  жилых  помещений,

коммунальных и других видов услуг.

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку    в   установленном  Порядке  Департаменту  социальной  защиты

населения,  опеки  и  попечительства  Орловской области моих персональных

данных в целях предоставления компенсационных выплат.

Дата _________________________ Подпись ____________________

                       Отрывной талон

    к заявлению для предоставления компенсационных выплат

Заявление о предоставлении компенсационных выплат принято _______________

                                                      (число, месяц, год)

Подпись специалиста __________________.

_________________________________________.

Дата обращения "____"_____________20___г. _______________________________

                                                (ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ)