Приложение 1. Заявление родителя (иного законного представителя) о перевозке несовершеннолетнего к месту жительства семьи

Приложение 1
к Порядку осуществления перевозки
несовершеннолетних, самовольно
ушедших из семей, организаций
для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
образовательных организаций и иных
организаций, в пределах территории
Орловской области

                                                                    Форма

                          Директору бюджетного учреждения

                          Орловской области _____________________________

                                     (наименование

                                   специализированного учреждения)

                          _______________________________________________

                                      (Ф. И. О. директора)

                          _______________________________________________

                               (Ф. И. О., дата рождения родителя

                              несовершеннолетнего (иного законного

                                         представителя)

                          _______________________________________________

                                       (реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                                   (сведения о месте жительства

                          _______________________________________________

                               на территории Российской Федерации)

                          _______________________________________________

                                      (контактный телефон)

                                Заявление

     родителя (иного законного представителя) о перевозке

            несовершеннолетнего к месту жительства семьи

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

являюсь  законным  представителем (матерью, отцом, опекуном, попечителем)

несовершеннолетнего(-ей)__________________________________________ ______

_____________________________________,________________ г. р.

Прошу передать мне  несовершеннолетнего ребенка для возвращения в семью к

месту жительства по адресу: _____________________________________________

__________________.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" подтверждаю, что принимаю решение

о    представлении   своих  персональных  данных  и  персональных  данных

несовершеннолетнего  ребенка,  а  также  даю  согласие  на  их  хранение,

обработку,  сбор  и  передачу  третьим  лицам  в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Права  и  обязанности  в  области  сохранения  конфиденциальности  и

защиты  персональных  данных  в  процессе  их  обработки, распространения

использования мне разъяснены.

     Срок,  в течение которого действует настоящее согласие, определяется

сроком пребывания моего ребенка в бюджетном учреждении  Орловской области

_________________________________________________________________________

                (наименование специализированного учреждения)

и   сроками   хранения   архивных  документов,  определенных  действующим

законодательством.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных  и его возможные

последствия мне разъяснены.  Достоверность  и полноту  настоящих сведений

подтверждаю.

"___" ________ 20____г. __________ _________________________

                         (подпись)   (расшифровка подписи)