Приложение 1. Заявление в Департамент социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
социальной защиты населения опеки
и попечительства Орловской области
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной
компенсации гражданам в зависимости
от времени проживания (работы)
на территориях зон радиоактивного загрязнения
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                             Заявление

     в Департамент социальной защиты населения, опеки и

                  попечительства Орловской области

       о назначении ____________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

           (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                (номер страхового свидетельства)

     Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

Прошу произвести выплату _______________________________________________:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  свое  согласие    на  обработку   в  установленном   порядке

Департаментом  социальной   защиты   населения,   опеки  и попечительства

Орловской области моих персональных данных в целях назначения ___________

______________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об   ответственности за представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

назначение ____________________________________. Обязуюсь в десятидневный

срок  со  дня   наступления   соответствующих    обстоятельств  известить

Департамент социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской

области о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты _______

_______________________________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                           (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                        Отрывной талон к заявлению

Заявление о назначении _____________________ принято _____ ______________

20__ г. ____________________________________________________.

              (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ______________________________,

Вы можете  обратиться в Департамент социальной защиты  населения, опеки и

попечительства Орловской области либо по телефону ______________________.