Приложение 1. Заявление о назначении дополнительного вознаграждения за выслугу лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги по назначению
и выплате дополнительного вознаграждения
за выслугу лет работникам,
занятым на работах на территориях,
подвергшихся радиоактивному загрязнению
в результате катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                             Заявление

                               в Департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Орловской области

   о назначении ____________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф. И. О. (при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

               (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (номер страхового свидетельства)

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

Прошу произвести выплату _______________________________________________:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Департаментом    социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства

Орловской    области    моих   персональных  данных  в  целях  назначения

_________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение        ____________________________________.     Обязуюсь    в

десятидневный  срок  со  дня  наступления  соответствующих  обстоятельств

известить    Департамент    социальной    защиты    населения,   опеки  и

попечительства  Орловской  области учреждение социальной защиты населения

о     наступлении    обстоятельств,    влекущих    прекращение    выплаты

______________________________________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                             (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                 (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                       Отрывной талон к заявлению

Заявление о назначении _____________________ принято _____ ______________

20__ г. ________________________________________________________________.

                  (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ______________________________,

Вы можете обратиться в Департамент социальной защиты населения, опеки и

попечительства Орловской области либо по телефону ______________________.