Приложение 1. Заявление о назначении выплаты сумм за дополнительный оплачиваемый отпуск

Приложение 1
к административному регламенту
Департамента социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги по выплате
сумм за дополнительный оплачиваемый отпуск
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                              Заявление

                               в Департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Орловской области

о назначении _____________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                   (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

       (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

          (страховой номер индивидуального лицевого счета)

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

Прошу произвести выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Департаментом    социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства

Орловской    области    моих   персональных  данных  в  целях  назначения

________________________________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  ___________________________. Обязуюсь в десятидневный срок со

дня   наступления  соответствующих  обстоятельств  известить  Департамент

социальной  защиты  населения, опеки и попечительства Орловской области о

наступлении        обстоятельств,      влекущих    прекращение    выплаты

______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                           (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                 (подпись специалиста)

___________________________________________________________________

Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________

Заявление о назначении __________________________________________ принято

_____ ____________ 20__ г. ____________________________.

(число, месяц, год)           (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ______________________________,

Вы можете обратиться в Департамент социальной защиты населения, опеки и

попечительства Орловской области либо по телефону _______________________