Приложение 1. Заявление о назначении компенсации за вред, компенсации на оздоровление, компенсации за потерю кормильца

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги по назначению
и выплате гражданам компенсаций
за вред, нанесенный здоровью вследствие
чернобыльской катастрофы, компенсации на
оздоровление, а также компенсаций
семьям за потерю кормильца

                                 Заявление

                               в Департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Орловской области

    о назначении _____________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                         (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета)

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

Прошу произвести выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N ______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  Порядке

Департаментом    социальной  защиты  населения,  опеки  и  попечительства

Орловской    области    моих   персональных  данных  в  целях  назначения

_________________________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение  ___________________________. Обязуюсь в десятидневный срок со

дня   наступления  соответствующих  обстоятельств  известить  Департамент

социальной  защиты  населения, опеки и попечительства Орловской области о

наступлении        обстоятельств,      влекущих    прекращение    выплаты

______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            Отрывной талон 

к заявлению о назначении ________________________________________

Заявление о назначении __________________________________________ принято

_____ ____________ 20__ г. ____________________________.

(число, месяц, год)           (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ______________________________,

Вы можете обратиться в Департамент социальной  защиты населения,  опеки и

попечительства Орловской области либо по телефону ______________________.