Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социальной защиты населения опеки
и попечительства Орловской области
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной
компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                Заявление

                               в Департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Орловской области

о назначении ____________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

              (Ф. И. О. (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

            (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                  (номер страхового свидетельства)

Прошу назначить _____________________________________________

Прошу произвести выплату компенсации:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства получателя

компенсации:

_________________________________________________________________________

                           (Ф. И. О., год.рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф. И. О., год.рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф. И. О., год.рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф. И. О., год.рождения)

     Я  даю  свое  согласие  на  обработку  в установленном Департаментом

социальной  защиты  населения,  опеки  и попечительства Орловской области

моих        персональных        данных        в       целях    назначения

_________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение        ____________________________________.     Обязуюсь    в

десятидневный  срок  со  дня  наступления  соответствующих  обстоятельств

известить    Департаментом    социальной    защиты   населения,  опеки  и

попечительства  Орловской  области  о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты ____________________________________________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                            (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ _____________________

                                                 (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                        Отрывной талон к заявлению

Заявление о назначении _____________________ принято _____ ______________

20__ г. ________________________________________________________.

              (число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением _______________________________

_______, Вы можете обратиться в Департамент социальной защиты населения,

опеки и попечительства Орловской области либо по телефону ______________.