Приложение 1. Заявление в Департамент социальной защиты населения, опеки и попечительства Орловской области

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной
компенсации на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

                            Заявление

         в Департамент социальной защиты населения,

          опеки и попечительства Орловской области

о назначении ____________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

               (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

             (страховой номер индивидуального лицевого счета)

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

Прошу произвести выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я даю свое согласие  на  обработку  в установленном порядке Департаментом

социальной  защиты  населения,   опеки и попечительства Орловской области

моих персональных данных в целях назначения ____________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности за  представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих  на

назначение ___________________________. Обязуюсь в десятидневный  срок со

дня  наступления  соответствующих  обстоятельств   известить  Департамент

социальной защиты населения, опеки и попечительства  Орловской  области о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ________________.

Дата обращения ___________20__г.              ___________________________

______________________________________

        (подпись заявителя)

Дата регистрации  _________20__ г.         N регистрации ____     ________

____________________________

  (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________________

Заявление о назначении ________________________________________

принято _____ ____________ 20__ г.______________________________________.

(                                      число, месяц, год)

                                   (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением _______________________________

_______, Вы можете обратиться в Департамент социальной защиты населения,

опеки и попечительства Орловской области либо по телефону _______________

___________.